Асоціація Хірургів України

Львівський осередок

hh

Ne noceas, si juvare non potes

(Не можеш допомогти - не зашкодь)

Пирогова В.І., д.мед.н., професор


Гострий апендицит і вагітність


Гострий апендицит зустрічається в 0,05-0,13% випадків у вагітних і є найбільш частою причиною невідкладних хірургічних втручань у вагітних. Апендицит при вагітності залишається однією з найбільш спірних діагностичних і лікувальних проблем, і становить пряму загрозу життю матері та плода

Летальність у вагітних із з гострим апендицитом в 10 і більше разів вище, ніж при апендициті поза вагітністю, і становить, за даними різних авторів 2,5-3%. Перинатальні втрати при неускладненому гострому апендициті складають близько 2-17%, а при перфорації відростка збільшуються до 19-50%.

Найбільш часто гострий апндицит виникає в I (19-32%) і  II триместрах (44-66%) вагітності,  рідше в III триместрі (15-16%) і  післяпологовому періоді (6-8%).

Діагностика апендициту під час вагітності суттєво складніша, ніж у невагітних. Зі збільшенням терміну гестації відбувається зміна анатомічного взаємовідношення органів черевної порожнини, а саме сліпа кишка й апендикс зміщуються догори й назовні у зв’язку зі зростанням матки, часто спостерігаються перегини апендикса, поглиблюються порушення мікроциркуляції, відбувається застій кишкового вмісту, функціональна перебудова лімфоїдної тканини. У вагітних відбувається зниження тонусу гладкої мускулатури шлунково-кишкового тракту; з’являється схильність до закрепів, що спричиняє застійний вміст кишечника; розслаблення м’язів передньої черевної стінки; частий розвиток гастроінтестинальних симптомів.

Оскільки апендикс відтісняється у верхній відділ черевної порожнини, типовий біль у правій клубовій ямці супроводжує не всі випадки гострого апендициту.

До особливостей патогенезу гострого апендициту у вагітних відноситься відсутність обмеження запального процесу сальником внаслідок зміщення його вагітною маткою догори.

Враховуючи перекриття входу в малий таз вагітною маткою, перитонеальний випіт не може накопичуватися у клубовій ямці, а поширюється вгору по латеральних каналах, зумовлюючи розвиток поширених форм апендикулярного перитоніту у другій половині вагітності.

Підвищення внутрішньочеревного тиску, компресія судин збільшеною маткою сприяють швидкому розвитку деструктивних змін в апендиксі.

Важливо диференціювати гострий апендицит від інших захворювань та ускладнень вагітності, які можуть мати схожі симптоми і клінічну картину: ранній токсикоз, ниркова колька, пієлонефрит, холецистит, панкреатит, позаматкова вагітність, пневмонія, перекрут ніжки кісти яєчника, передчасне відшарування плаценти

«Класична картина» гострого апендициту в першій половині вагітності спостерігається у 25% з розвитком загально-клінічної симптоматики: біль в животі, збільшення частоти пульсу, підйом температури тіла, блювота, здуття живота, кольки, задишка, утруднене дихання.

У другій половині вагітності через відтиснення апендикса біль локалізується у правому підребер’ї, симулюючи напад гострого холециститу або печінкової кольки. Ще більш складна ситуація виникає, коли збільшена матка прикриває сліпу кишку з апендиксом.

Типові симптоми гострого апендициту у вагітних часто відсутні. Нудота і блювання можуть бути пов’язані з токсикозом або рефлюксом внаслідок високого положення дна матки. Напруга м’язів передньої черевної стінки виражена слабо через її розтягнення. При розташуванні апендикса за маткою больовий симптом може відчуватися в поперековій ділянці. Симптом Щоткіна – ​Блюмберга при вагітності зустрічається рідше, ніж у невагітних жінок. Вираженість його різна, хоча він може бути й зовсім відсутній навіть при деструктивних формах ГА, які порівняно часто розвиваються у вагітних.

У другу половину вагітності клінічні прояви істотно відрізняються. Симптоми подразнення очеревини виражені слабо або повністю відсутні через розтягнення передньої черевної стінки. Змінюється локалізація болю, найбільша болючість при пальпації відзначається у правому підребер’ї. Локальне напруження м’язів виражено незначно. Температурна реакція й підвищення лейкоцитозу менш виражені. Така ознака, як лейкоцитоз, може бути неінформативною, оскільки близько 80% невагітних пацієнтів з апендицитом мають передопераційний лейкоцитоз понад 10×109/л із зсувом вліво. Однак незначний лейкоцитоз може бути нормальним результатом у вагітних жінок: загальна кількість лейкоцитів може досягати 16,9×109/л у 3-му триместрі, збільшуючись до рівня близько 29×109/л під час пологів, включаючи незначний зсув вліво

Принципи лікування

— Екстрена госпіталізація в хірургічне відділення

— Будь-яка форма гострого апендициту, в тому числі, ускладнена перитонітом, не є показанням до переривання вагітності.

— Хірургічне втручання повинно бути технічно простим, максимально атравматичним. Максимальна активність по відношенню до апендициту (перитоніту), аксимальний консерватизм щодо вагітності.

— Рання апендектомія у вагітних дозволяє уникнути ускладнень і рятує як життя матері, так і дитини.

— Враховуючи труднощі у клінічній діагностиці апендициту і значний ризик загибелі плода у випадках перфоративного апендициту, загалом вважається прийнятним більш високий рівень негативної лапаротомії (від 20 до 35%) порівняно з невагітними жінками.

Щодо хірургічного доступу, то у другій половині вагітності більш безпечною є відкрита апендектомія. Згідно з результатами останнього метааналізу (2018), лапароскопічна апендектомія хоч і мала деякі переваги (менша травматичність, більш сприятливий післяопераційний період), але асоціювалась із вищим ризиком передчасних пологів та внутрішньоутробної загибелі плода порівняно з відкритою операцією, тому вважається небажаною під час пізньої  вагітності.

Рекомендації  з ведення пологів:

При катаральному або флегмонозному апендициті і нормальному перебігу пологів проводять  швидке розродження через природні родові шляхи і апендектомію.

Якщо на тлі нормального перебігу пологів проявляється клінічна картина гангренозного або перфоративного апендициту проводиться оперативне розродження кесаревим розтином та апендектомія.

При гнійному перитоніті внаслідок флегмонозного або гангренозного апендициту проводиться оперативне розродження кесаревим розтином, апендектомія з наступним дренуванням черевної порожнини і комплексне лікування перитоніту.

Ускладнення вагітності після апендектомії виникають у 17 – 20 % жінок: загроза переривання вагітності, плацентарна дисфункція, внутрішньоутробне інфікування плода, антенатальна загибель плода.  Загроза невиношування вагітності в ранньому п/о періоді спостерігається у 80 - 85% і зберігається протягом періоду гестації у 60 - 65% вагітних.

У  післяопераційному періоді  має проводитись обов’язковий УЗ-моніторинг стану плода , оскільки післяопераційний біль може «маскувати» акушерські ускладнення. Фармакологічне навантаження в післяопераційному періоді має бути мінімальним з урахуванням можливості застосування препаратів у вагітних.

 

Посилання

Baskıran A., Ince V., Cicek E., Şahin T., Dirican A., Balıkcı Cicek I., et al. Efficacy of laboratory tests and ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in gravid patients according to the stages of pregnancy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018; Jul;24(4):333–6. DOI: 10.5505/tjtes.2017.23693

Sazhin AV, Kirienko AI, Kurtser MA, Konoplyannikov AG, Panin AV, Son DA, Shulyak GD. Acute appendicitis during pregnancy. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2019;1:70-77. https://doi.org/10.17116/hirurgia201901170

 

Khasanov A.G., Shevchenko Y.R., Badretdinova F.F., Ibatullin E.R., Shaybakov D.G. Acute Appendicitis Diagnosis and Treatment Strategy for Women in Late Pregnancy. Creative Surgery and Oncology. 2019;9(2):100–105. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-2-100-105

 

Tase A.,  Kamarizan M. F.A.,  Swarnkar K.Appendicitis in pregnancy: Difficulties in diagnosis and management. Guidance for the emergency general surgeon: A systematic review. Int. J Surgery Open, 2017;  6: 5-11.